Rastreio de câncer em pessoas assintomáticas
Pelo Dr. Renato Tomioka
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Rastreio de câncer em pessoas assintomáticas
Pelo Dr. Renato Tomioka
Vamos falar de rastreio (screening) de câncer em pessoas assintomáticas, porque isso entra direto no “C” dos 4 cavaleiros da Medicina 3.0 (câncer) e, quando bem escolhido, salva vidas.
Só um ajuste de linguagem
Prevenção primária = reduzir a chance do câncer aparecer (ex: não fumar, vacinas, reduzir álcool, tratar H. pylori quando indicado etc).
Rastreio = prevenção secundária = procurar câncer/lesões pré-câncer antes de sintomas para tratar cedo (ou remover lesões que virariam câncer).
Na visão 3.0, a pergunta não é se “vale fazer muitos exames?”, e sim:
1. Qual é o meu risco real (idade, histórico familiar, genética, tabagismo, lesões prévias)?
2. Esse exame tem evidência de reduzir mortalidade (ou pelo menos detectar estágio que muda desfecho) no meu perfil?
3. Quais são os custos/efeitos colaterais (falso positivo, biópsias desnecessárias, sobre-diagnóstico, ansiedade, radiação, complicações)?
Rastreio é como um alarme de fumaça. Em alguns cenários ele evita tragédia; em outros ele toca toda semana por causa da torrada — e aí você sofre com “falsos alarmes”. O segredo é escolher o alarme certo para o risco certo.
Vamos ver um panorama prático (risco médio) + o que muda em alto risco.
1) Os 3 rastreios com melhor evidência populacional (risco médio)
Cólon e reto
Quando começar: em geral aos 45 anos (até 75), com individualização dos 76–85 dependendo de saúde e histórico de rastreio. 
Por que é tão forte: além de detectar câncer cedo, pode prevenir câncer removendo pólipos/adenomas.
Como rastrear (exemplos): teste fecal anual (FIT/FOBT), colonoscopia (p.ex. a cada 10 anos), entre outras estratégias — a melhor é a que você consegue fazer com boa adesão e boa qualidade técnica. Preferimos colono, pois já é tratamento
Ponto crítico 3.0: colonoscopia tem benefícios claros, mas não é “zero risco” (sedação, sangramento/perfuração raros) e o benefício depende muito de qualidade do exame e adesão ao seguimento. (O ensaio NordICC, por exemplo, trouxe nuances importantes sobre magnitude do efeito em vida real.) sempre fazer com um profissional experiente, se possível, em hospital ou bom lab.
Colo do útero
Risco médio (modelo clássico)
21–29 anos: Papanicolaou (citologia) a cada 3 anos.
30–65 anos: HPV de alto risco (primário) a cada 5 anos, ou Papanicolau a cada 3, ou co-teste a cada 5 (varia por diretriz). 
Brasil: houve atualização recente em diretrizes brasileiras com foco em rastreio organizado e uso de teste molecular de HPV (mudança importante). 
Prevenção primária que aqui é game changer: vacina HPV reduz de forma importante o risco de câncer invasivo de colo de útero (dados populacionais robustos). e agora temos a nonavalente
Mama
Aqui existe mais guerra de diretrizes, então o caminho 3.0 é: entender diferença de recomendações + personalizar por risco.
USPSTF (EUA, 2024): mamografia bienal dos 40 aos 74 para risco médio. 
American Cancer Society (ACS): 40–44 opcional anual; 45–54 anual; ≥55 pode migrar para bienal (ou manter anual) enquanto houver boa saúde/expectativa de vida ≥10 anos. 
INCA (Brasil): recomenda rastreio 50–69 a cada 2 anos, e publicou posicionamento recente reafirmando essa faixa etária (baseado em revisões/ensaios e balanço benefício–dano em nível populacional). 
Ponto 3.0:
Quanto menor a idade e menor o risco basal, maior tende a ser o problema de falsos positivos e de sobre-diagnóstico (detectar algo que nunca causaria dano) — por isso as diretrizes divergem. Ex: mamas densas.
Em alto risco (história familiar forte, mutação BRCA, radioterapia torácica prévia), o protocolo muda completamente (muitas vezes entra RM de mama, início mais cedo, etc.). Lógica muda um pouco.
2) Rastreios de alto impacto, mas só para grupos de risco
Pulmão: tomografia de tórax de baixa radiação
Quem se beneficia: pessoas de alto risco por tabagismo.
USPSTF (2021): 50–80 anos, ≥20 maços-ano, fuma atualmente ou parou há <15 anos; parar rastreio se já não fuma há 15 anos ou se não teria condição de cirurgia curativa. 
Evidência forte: Há redução de mortalidade por câncer de pulmão com tomografia de baixa dose. 
ACS (guideline mais recente): também recomenda TC TÓRAX anual 50–80 e ≥20 maços-ano; diferencia em alguns critérios (ex.: abordagem para ex-tabagistas). 
Ponto 3.0: isso é um exemplo clássico de rastreio de precisão: faz sentido onde o risco é alto; fora disso, o alarme toca demais (falsos positivos)
Próstata (PSA com decisão compartilhada)
USPSTF (2018): homens 55–69: decisão individual após conversar sobre benefícios e danos (benefício líquido pequeno para alguns); ≥70: não rastrear rotineiramente. 
Por que é controverso: PSA aumenta diagnóstico de câncer indolente e pode levar a tratamento com efeitos colaterais importantes (incontinência/ disfunção erétil) sem ganho proporcional para todos. Parece estranho, mas isso é medicina baseada em evidências!
Outras diretrizes (ex.: ACS): sugerem iniciar conversa mais cedo em alto risco (ex.: histórico familiar forte). 
Ponto 3.0: aqui a regra é: medir risco + preferências + estratégia de “o que eu farei se vier alterado” (inclui, hoje, maior uso de ressonância e vigilância ativa em muitos casos — para reduzir over-treatment).
3) O que parece intuitivo, mas NÃO é rastreio high value para a maioria
Ovário
USPSTF: recomenda contra rastreio de rotina (US transvaginal e/ou CA-125) em risco médio — não reduz mortalidade e gera muitos falsos positivos e procedimentos desnecessários. 
UKCTOCS (RCT grande): após seguimento longo, rastreio populacional não mostrou redução de mortalidade relevante e teve danos. 
Pâncreas (risco médio)
USPSTF: recomenda contra rastreio em assintomáticos de risco médio (benefícios não superam danos). 
(Obs.: alto risco/genético é outro universo — protocolos específicos.)
Tireoide (ultrassom “de check-up”)
USPSTF: recomenda contra rastreio em assintomáticos, por risco alto de sobre-diagnóstico e cascatas de tratamento sem benefício proporcional.
Pele
Para rastreio universal por exame clínico total, a USPSTF considera evidência insuficiente. Em alto risco, pode fazer sentido individualizar. 
Testes sanguíneos “multicâncer” (MCED / Galleri e similares)
São promissores, mas ainda não há prova de redução de mortalidade e não existem recomendações consolidadas de sociedades/USPSTF para uso populacional rotineiro (além de não haver padronização clara do “o que fazer depois” de um positivo). 
Ponto 3.0: a maior armadilha é trocar rastreios que funcionam (colo/colón/mama quando indicado) por rastreios modernos sem desfecho duro (mortalidade).
4) Prevenção primária que mais mexe o ponteiro (importante)
HPV → vacina reduz risco de câncer invasivo de colo uterino em dados populacionais. 
Hepatite B → vacinação universal se associa a queda de carcinoma hepatocelular em coortes populacionais (Taiwan é o exemplo clássico). 
E, claro, o básico com mais evidência: não fumar, reduzir álcool, manter composição corporal saudável e atividade física. Vcs sabem.
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